これはさぞかし御心配であろうと存じます。
御気持ちは大変よく判ります。
＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋
御相談者の御相談内容要旨御記載を熟読ささせて頂きました。
御相談者の御相談内容要旨御記載からは
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
なかでも
「 髄内動静脈奇形，spinal intramedullary arteriovenous malformation」
の
「巣：ｎｉｄｕｓ」の「大きさ」
あるいは
「フイーダー：feeder：栄養血管」
「ドレイナー：drainer：流出血管」の名称
＝
「本物の血管撮影」＝「カテーテル血管撮影」の
結果の御記載が止むを得ずもありません。
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
は
難易度の高い「病態」です。
お受けもちの先生も一生懸命でいらっしゃることよく分かります。
「リハビリテーション」を重ねるのが最大の「治療戦略」
であるように今の私は考えます。
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
は「「大きさ」ではありません」。
そして
「中枢神経系」である「脳」と「脊髄」いずれも同じですが。
とりわけ
「 髄内動静脈奇形，spinal intramedullary arteriovenous malformation」
の場合は
「シャント量」という「動静脈奇形：AVM」が
「動脈」＝＞「静脈」に流入している「血流量」が
「最大の「治療戦略」の指標になる」ことを御銘記下さい。
これは私の考えです。だから間違っているかもしれません。
下記に順を追って御回答致します。
＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋
＃１
＃＃１
「
山本先生
私の息子(３６歳）は６～７年前から両下肢の痺れ・便秘・排尿に
時間が掛かる等の症状を訴え、整体等での治療を
続けましたが効果がありませんでした。
最近になって病院でのＭＲＩ及び血管造影検査の結果、胸髄１０番の髄内の
脊髄動静脈奇形（ＡＶＭ）だと診断されました。
昨年の１２月中頃、ある病院の脳神経外科に入院期間４日間の予定で入院し、
マイクロカテーテルによるＮＢＣＡを用いた塞栓術を行いました。
この血管内手術を行う直前の症状は
左下肢の麻痺(病室まではびっこではあるが歩けた）・
ひどい膀胱直腸障害(尿道カテーテルを挿入しないとは排尿出来ない状態）
に悩まされました。
勿論、手術前には主治医からリスク
（ＮＢＣＡが前脊髄動脈へ逆流し両下肢麻痺の悪化・
ＮＢＣＡが静脈へ流れ脊髄出血の原因になる・血管の穿孔によるくも膜下出血)
の説明は受けましたが、症状の改善を期待して手術に同意しました。
主治医から外科手術の方が塞栓術よりももっとリスクが高いので、
塞栓術の方を選択したと言う説明はありました。
手術の結果、
「ナイダスの３分の２を塞栓でき(根治は出来なかった)、
心配していた前脊髄動脈への逆流はなく前脊髄動脈は残りました。
静脈圧が下がれば、症状の改善が期待できる。」
と手術直後、主治医から説明を受けました。
術後まもなく１ケ月になろうとしていますが、
手術直後から左下肢が手術前より動かなくなり立つことも歩くことも出来ません。
膀胱直腸障害も全く改善されず
尿意がないため間欠的自己導尿に頼っています。
便は座薬や浣腸をしないと自力では出せません。
ある専門病院のホームページに
「血管内治療によって根治することが出来ると判断されればこれを選択し、
そうでなければ根治性の高い外科手術を選択しています。
根治に至らない姑息的治療は一時的な症状の改善は得られますが再発を招き病態を
悪化させるため行っておりません。
初期治療において根治性が得られるかどうかが治療方針の上で重要と考えております。」
と書かれていました。
術後、主治医か
「ナイダスの血管は細いのでマイクロカテーテルが奥まで入らないため
ＮＢＣＡによって完全に塞栓出来なく、３分の１は残った。」
と説明されましたが、このことは結果的には根治出来なかったわけですから、
姑息的治療ではなかったのではないかと疑問に思っています。
長々と述べましたが、
リハビリで果たして症状の改善が期待出来るのかどうかと、
塞栓術以外に再治療としてどんな方法をとれば
よいのか、アドバイス下さい。よろしくお願い致します。」
との事です。
＃２
＃＃１
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
に関しては。
「画像診断」で見つかった場合
「症状・症候」の出現に「２種類」あります。
＝＞＃＃２
＃＃２
＃＃＃１
「動静脈奇形：arteriovenous malformation：ＡＶＭ」の
「マス・エフエクト：mass effect」＝「神経組織を圧迫効果」
による「症状・症候」の「有無」
＃＃＃２
「血液のシャント量」＊による「神経組織への血液循環の虚血効果」
による「症状・症候」の「有無」
です。
＊
「血液のシャント量」とは
「動静脈奇形：AVM」が「動脈」＝＞「静脈」に流入している「血流量」
のことです。
＃＃３
「マス・エフエクト：mass effect」＝「神経組織を圧迫効果」
に関しては
「中枢神経系」である「脳」と「脊髄」のいずれも
「巣：ｎｉｄｕｓ」が大きければ「神経組織を圧迫効果」は大きく
「症状・症候」が出現致します。
＃＃４
「血液のシャント量」という
「動静脈奇形：AVM」が「動脈」＝＞「静脈」に流入している「血流量」
に関しては
「血液のシャント量」が多ければ「手術」の適応になります。
「血液のシャント量」が少なければ「手術」の適応にはなりません。
＃＃５
「マス・エフエクト：mass effect」＝「神経組織を圧迫効果」が大きな
「巣：ｎｉｄｕｓ」の「動静脈奇形：arteriovenous malformation：ＡＶＭ」
の場合は「いきおい「血液のシャント量」も大きい」。
よって
「手術」の適応になります。
＃＃６
「血液のシャント量」が少なく「巣：ｎｉｄｕｓ」も小さな
「動静脈奇形：arteriovenous malformation：ＡＶＭ」は
「画像診断」でみつかっても。
何ら「画像診断」を行うに到った
「症状・症候」とは関連は少ないはずですから「手術」には
到りません。
＃３
＃＃１
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
は極めて「脳神経外科専門医」にとって難易度の高い「病態」です。
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
に関する
「本物の血管撮影」＝「カテーテル血管撮影」の意義について御記載
致します。
＃＃２
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
の「治療戦略」にあたり
「本物の血管撮影」＝「カテーテル血管撮影」の重要性はたかく
「本物の血管撮影」＝「カテーテル血管撮影」がなければ始まりません。
＃＃３
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
の「治療戦略」にあたり。
「本物の血管撮影」＝「カテーテル血管撮影」情報がなければ
得られない
必要かつ重要なな「キーポイント」がいくつかあります。
＝＞＃＃４
＃＃４
１・
脊髄動静脈奇形の存在診断
２・
他疾患との鑑別，
３・
断面での部位診断
４・
脊髄動静脈奇形の分類
５・
栄養血管の同定，
導出静脈の同定,
６・
血行動態：動静脈瘻の大きさや速さ
７・
動脈瘤や静脈瘤の合併
８・
脊髄そのものの変化（虚血性変化，出血，脊髄空洞症の「有無」など）
９・その他
があります。
＃＃５
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
の
病変の存在診断のみであればMRIは有用です。
＃＃６
けれども
実際の治療するに当たり「本物の血管撮影」＝「カテーテル血管撮影」
なしで。
１・
脊髄動静脈奇形の分類
２・
栄養血管や
導出静脈の同定を
行うことは全く不可能です。
＃＃７
この「１・」「２・」
を「しっかりと同定」することに「脳神経外科専門医」は
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」の
「治療戦略」の「エネルギー」の大半を費やすことになる。
＃＃８
また
小さな「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
は「ＭＲＩ：核磁気共鳴診断装置」ではうつらないが
「本物の血管撮影」＝「カテーテル血管撮影」では
映ります。
＃４
＃＃１
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
は極めて「脳神経外科専門医」にとって難易度の高い「病態」です。
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
に関する
脊髄ＭＲＩの意義について御記載致します。
＃＃２
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
が存在するがゆえの
脊髄実質の変化の描出はMRIでないと不可能です。
＃＃３
けれども脊髄ＭＲＩにもうつらない
「小さな「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
は血管撮影でないと描出できません。
＃＃４
このような意味でMRIとカテーテル血管撮影は相補的な役割があります。
＃＃５
今現在では
臨床症状から脊髄動静脈奇形を疑った場合
MRIで血管病変が描出されない場合でも，
カテーテル血管撮影が適応になりますし行わねばなりません。
＃５
＃＃１
上記＃３・＃４を踏まえたうえで
御相談者の御相談内容要旨御記載を再確認させていただきます。
＃＃２
「ＭＲＩ及び血管造影検査の結果、胸髄１０番の髄内の
脊髄動静脈奇形（ＡＶＭ）だと診断されました。」
との事です。
＃＃３
御相談者の御相談内容要旨御記載からは
止むを得ずも
「巣：ｎｉｄｕｓ」の「大きさ」の記載がありません。
＃＃４
＃３＃＃４の「重要なポイント」のうち
-------------------------------
＃＃４
１・
脊髄動静脈奇形の存在診断 ０
２・
他疾患との鑑別， ０
３・
断面での部位診断 ０
４・
脊髄動静脈奇形の分類 ｘ
５・
栄養血管の同定， ｘ
導出静脈の同定, ｘ
６・
血行動態：動静脈瘻の大きさや速さ
ｘ
７・
動脈瘤や静脈瘤の合併 ０
８・
脊髄そのものの変化（虚血性変化，出血，脊髄空洞症の「有無」など）
ｘ
９・その他
があります。
-------------------------------
の「ｘ」に関する情報がありません。
＃６
＃＃１
＃５＃＃４
「４・脊髄動静脈奇形の分類 ｘ」は
「胸髄１０番の髄内の
脊髄動静脈奇形（ＡＶＭ）だと診断されました。」との事です
から
「髄内動静脈奇形，
spinal intramedullary arteriovenous malformation, Type II, III-AVM」
であることが推察されます。
＃＃２
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」の
「 髄内動静脈奇形，spinal intramedullary arteriovenous malformation」
について
簡単にご説明致します。
＃＃３
過去には，
「 髄内動静脈奇形，spinal intramedullary arteriovenous malformation」
は
「 髄内動静脈奇形，spinal intramedullary arteriovenous malformation」
の
「Type II はglomus type，
Type IIIはjuvenile typeのAVM」
と呼称されました。
＃＃４
＃＃＃１
Type IIは，single feeder, single drainerのことが多いものです。
（「フイーダー：feeder：栄養血管」１本
「ドレイナー：drainer：流出血管」１本）
＃＃＃２
頚髄に好発し，
多くは脊髄実質内の腹側にある小さなAVMであることが多いものです。
＃＃５
＃＃＃１
Type IIIは，頻度は低く，
脊髄の横断面を占める程度の大きなAVMであることが多い。
前および後脊髄動脈すべてが関与することが多いものです。
＃＃＃２
Type IIIは，髄内病変のみならず
硬膜外や脊柱管外にもAVMが存在する場合があります。
＃＃＃３
静脈の流れる方向は，多くの場合
「caudal, cranial 両方向」＝「上下両方向」です
＃＃＃４
「脊髄硬膜動静瘻，spinal dural arteriovenous fistula, Type I-AVM」
が胸腰部に多いのに比較して，
より高位の脊髄に病変があることが多い若年者に起こり，
出血による突然の背部痛や対麻痺で発症する場合と
徐々に進行する「脊髄自体を圧迫する「病態」：myelopathy」
myelopathyで発症する場合があります。
＃＃６
Type IIの方がType IIIよりも高頻度で出血致します。
非出血発症の場合は，venous hypertensionがmyelopathyの原因である
動脈瘤の合併や導出静脈に静脈瘤が認められることもあります。
妊娠によって症状の悪化と来すこともあります。
＃７
＃＃１
「 手術の結果、
「ナイダスの３分の２を塞栓でき(根治は出来なかった)、
心配していた前脊髄動脈への逆流はなく前脊髄動脈は残りました。
静脈圧が下がれば、症状の改善が期待できる。」
と手術直後、主治医から説明を受けました。」
との事です。
＃＃２
上記より。
「御子息様」の
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
の
「 髄内動静脈奇形，spinal intramedullary arteriovenous malformation」
の
「巣：ｎｉｄｕｓ」が「３分の２を塞栓でき(根治は出来なかった)」
との事です。
＃＃３
「巣：ｎｉｄｕｓ」が存在することにより
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
の
「 髄内動静脈奇形，spinal intramedullary arteriovenous malformation」
であれば
御相談者の御相談内容要旨御記載からは
塞栓術以前から
「神経組織への血液循環の虚血効果」による「変化」が
現れていたのではないでしょうか。
これは脊髄ＭＲＩに「うつるはず」です。
＃＃４
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
は一般に
「シャント量」という「硬膜動静脈奇形：DAVM」が
「動脈」＝＞「静脈」に流入している「血流量」
による「神経組織への血液循環の虚血効果」の
「評価」が重要です。
これが
とても重要です。
「「大きさ」ではありません」。
＃＃５
「３分の２を塞栓でき(根治は出来なかった)」との事ですが
術後の「本物の血管撮影」＝「カテーテル血管撮影」の結果は
どのようなものでしょうか。
＃＃６
極めて重要なことは
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
では
「動静脈奇形：AVM」が「動脈」＝＞「静脈」に流入している「血流量」＝
「血液のシャント量」の「変化」が
極めて重要です。
＃＃７
「かたち」が「大きい」「ちいさい」ではありません。
＃８
＃＃１
「
ある専門病院のホームページに
「血管内治療によって根治することが出来ると判断されればこれを選択し、
そうでなければ根治性の高い外科手術を選択しています。
根治に至らない姑息的治療は一時的な症状の改善は得られますが再発を招き病態を
悪化させるため行っておりません。
初期治療において根治性が得られるかどうかが治療方針の上で重要と考えております。」
と書かれていました。
術後、主治医か
「ナイダスの血管は細いのでマイクロカテーテルが奥まで入らないため
ＮＢＣＡによって完全に塞栓出来なく、３分の１は残った。」
と説明されましたが、このことは結果的には根治出来なかったわけですから、
姑息的治療ではなかったのではないかと疑問に思っています。」
との事です。
＃＃２
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
は極めて難易度の高い「治療戦略」と御経験が必要であり
お受けもちの先生も一生懸命でいらっしゃることよく分かります。
＃＃３
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
で「根治」が可能というのは「運が良い場合」であると
思います。
まず「１回では不可能」ではないかと今の私は考えます。
＃＃４
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
の「治療戦略」は「病態」により患者さんにより
さまざまです。
「お受けもちの先生」が「最も得意とされる「テクニック」」が
結果的には「最良である」と今の私は考えます。
＃９結論：
＃＃１
御相談者の御相談内容要旨御記載を熟読ささせて頂きました。
＃＃２
「 長々と述べましたが、
リハビリで果たして症状の改善が期待出来るのかどうかと、
塞栓術以外に再治療としてどんな方法をとれば
よいのか、アドバイス下さい。よろしくお願い致します。」
との事です。
＃＃３
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
で
「 髄内動静脈奇形，spinal intramedullary arteriovenous malformation」
であり。
＃＃４
「この血管内手術を行う直前の症状は
左下肢の麻痺(病室まではびっこではあるが歩けた）・
ひどい膀胱直腸障害(尿道カテーテルを挿入しないとは排尿出来ない状態）
に悩まされました。」
との事です。
＝＞＃＃５
＃＃５
本物の「神経組織への血液循環の虚血による神経組織」の
「本物の「脊髄梗塞」」が発生していた
可能性はあります。
＃＃６
「御子息様」は
まだ「御若い」です。
＃＃７
「リハビリテーション」を重ねるのが最大の「治療戦略」
であるように今の私は考えます。
＃＃８
「脊髄動静脈奇形：spinal arterio-venous mauformation;spinal AVM」
は「「大きさ」ではありません」。
そして
「中枢神経系」である「脳」と「脊髄」いずれも同じですが。
とりわけ
「 髄内動静脈奇形，spinal intramedullary arteriovenous malformation」
の場合は
「シャント量」という「動静脈奇形：AVM」が
「動脈」＝＞「静脈」に流入している「血流量」が
「最大の「治療戦略」の指標になる」ことを御銘記下さい。
＃＃９
これは私の考えです。だから間違っているかもしれません。
＃＃１０
一刻も早く御相談者の「御子息様」の
「症状・症候」が寛解される日の来られる事を・
一刻も早いご回復を心より御祈り申し上げます。
上記あくまでもご参考にまでお留めおきご無事にされて下さいませ。
何卒にお大事にお健やかにされてくださいませ。
[2008年1月6日 15時49分58秒]
--------------------------------------------------------------------------------
お名前： 匿名希望
山本先生
私の息子(３６歳）は６～７年前から両下肢の痺れ・便秘・排尿に
時間が掛かる等の症状を訴え、整体等での治療を
続けましたが効果がありませんでした。
最近になって病院でのＭＲＩ及び血管造影検査の結果、胸髄１０番の髄内の
脊髄動静脈奇形（ＡＶＭ）だと診断されました。
昨年の１２月中頃、ある病院の脳神経外科に入院期間４日間の予定で入院し、
マイクロカテーテルによるＮＢＣＡを用いた塞栓術を行いました。
この血管内手術を行う直前の症状は
左下肢の麻痺(病室まではびっこではあるが歩けた）・
ひどい膀胱直腸障害(尿道カテーテルを挿入しないとは排尿出来ない状態）
に悩まされました。
勿論、手術前には主治医からリスク
（ＮＢＣＡが前脊髄動脈へ逆流し両下肢麻痺の悪化・
ＮＢＣＡが静脈へ流れ脊髄出血の原因になる・血管の穿孔によるくも膜下出血)
の説明は受けましたが、症状の改善を期待して手術に同意しました。
主治医から外科手術の方が塞栓術よりももっとリスクが高いので、
塞栓術の方を選択したと言う説明はありました。
手術の結果、
「ナイダスの３分の２を塞栓でき(根治は出来なかった)、
心配していた前脊髄動脈への逆流はなく前脊髄動脈は残りました。
静脈圧が下がれば、症状の改善が期待できる。」
と手術直後、主治医から説明を受けました。
術後まもなく１ケ月になろうとしていますが、
手術直後から左下肢が手術前より動かなくなり立つことも歩くことも出来ません。
膀胱直腸障害も全く改善されず
尿意がないため間欠的自己導尿に頼っています。
便は座薬や浣腸をしないと自力では出せません。
ある専門病院のホームページに
「血管内治療によって根治することが出来ると判断されればこれを選択し、
そうでなければ根治性の高い外科手術を選択しています。
根治に至らない姑息的治療は一時的な症状の改善は得られますが再発を招き病態を
悪化させるため行っておりません。
初期治療において根治性が得られるかどうかが治療方針の上で重要と考えております。」
と書かれていました。
術後、主治医か
「ナイダスの血管は細いのでマイクロカテーテルが奥まで入らないため
ＮＢＣＡによって完全に塞栓出来なく、３分の１は残った。」
と説明されましたが、このことは結果的には根治出来なかったわけですから、
姑息的治療ではなかったのではないかと疑問に思っています。
長々と述べましたが、
リハビリで果たして症状の改善が期待出来るのかどうかと、
塞栓術以外に再治療としてどんな方法をとれば
よいのか、アドバイス下さい。よろしくお願い致します。
Sunday, January 06, 2008 1:10 PM
[2008年1月6日 13時10分13秒]